遮蓋性弱視

   近年來學(xué)者們在用遮蓋療法治療弱視的同時(shí)，發(fā)現(xiàn)因單眼嚴(yán)格遮蓋而造成的類似形覺剝奪性弱視。就此問題，學(xué)者們在治療弱視的同時(shí)，也在研究遮蓋性弱視的發(fā)病機(jī)理和防治措施。據(jù)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床實(shí)踐證實(shí)，人類視覺在發(fā)育過程中存在著關(guān)鍵期及敏感期。在此期間治療弱視有較高療效，但在此期間如遮蓋不適當(dāng)同樣也可使健眼發(fā)生弱視。

   采用傳統(tǒng)遮蓋療法治療754例弱視患兒，其中201人為單眼弱視，經(jīng)過長期嚴(yán)格遮蓋健眼，治療結(jié)束時(shí)無一例發(fā)生遮蓋性弱視。在治療過程中，有少數(shù)患兒健眼視力可略有下降，但去除遮蓋后，短者20分鐘～30分鐘，長者2天～3天健眼視力即可恢復(fù)正常。還觀察到，經(jīng)過長期遮蓋治療，雖然弱視眼視力已恢復(fù)正常，有的甚至超過了健眼視力，可一旦去掉遮蓋，健眼仍為注視眼。所以，醫(yī)生認(rèn)為：為了預(yù)防弱視的復(fù)發(fā)，遮蓋健眼愈徹底愈好，即使弱視眼視力已恢復(fù)正常，還要在每天做作業(yè)時(shí)，保持1小時(shí)～2小時(shí)的短小遮蓋，以促進(jìn)弱視眼的注視，直至青春發(fā)育期后。但建議對３歲以前的嬰幼兒用遮蓋療法治療弱視時(shí)仍應(yīng)慎重。要加強(qiáng)門診隨訪，一旦發(fā)現(xiàn)健眼視力下降或注視性質(zhì)有所改變，需立即停蓋幾天，或采用交替遮蓋，健眼視力一般都能自行恢復(fù)。

阻礙立體視的建立

   兒童弱視的療效與年齡有著密切的關(guān)系，然而立體視的建立同樣也有一個(gè)敏感期。Romano等認(rèn)為立體視從3.5歲開始發(fā)育，隨年齡增長而逐漸改善，9歲時(shí)發(fā)育成熟。Fox則認(rèn)為立體視從出生后幾個(gè)月即開始發(fā)育，1歲～3歲時(shí)達(dá)高峰。在敏感期內(nèi)，任何一只眼發(fā)生斜視或長期被遮蓋，都會(huì)影響立體視的建立。 Blake等將出生后不久的小貓，雙眼交替遮蓋，使之輪流用一眼注視，成年后，貓的雙眼視力均正常但無立體視。甘曉玲等用多元回歸分析的結(jié)果也證實(shí)，遮蓋對立體視的建立有阻礙作用，但光學(xué)及藥物壓抑療法對立體視卻有促進(jìn)作用。

   上述研究表明立體視的產(chǎn)生主要是雙眼配合的功能，單眼視力對于立體視的建立沒有決定的意義。因此在弱視治療過程中，應(yīng)根據(jù)患兒視力波動(dòng)情況合理地使用遮蓋療法。如單眼弱視，當(dāng)視力與健眼視力接近或完全恢復(fù)時(shí)，可采用半遮蓋法或短小遮蓋法，以保證有一定的雙眼同時(shí)注視的機(jī)會(huì)。對單眼重度弱視需長期抑制健眼者，為了不影響雙眼單視功能的建立，可選用光學(xué)與藥物壓抑法。對斜視性弱視，用遮蓋療法提高視力后眼位仍未矯正者，應(yīng)建議盡早進(jìn)行手術(shù)。此外，弱視患兒在治療一段時(shí)期后，應(yīng)配合同視機(jī)進(jìn)行立體視訓(xùn)練。

   在用傳統(tǒng)遮蓋療法治療單眼弱視時(shí)，治療前有立體視者僅占35.48%，治療后上升到86.11%，且治療前有立體視者， 治療后無一例因遮蓋而喪失了立體視。

   以上結(jié)果說明，遮蓋療法對健眼視力以及弱視患者立體視的形成并無明顯的不良影響。所以動(dòng)物模型實(shí)驗(yàn)并不一定完全適應(yīng)臨床。

   醫(yī)生認(rèn)為：在治療弱視時(shí)，首先應(yīng)不失時(shí)機(jī)地提高視力，只有在弱視眼的視力提高后，才有建立立體視的希望。

遮蓋引起的斜視

   患兒行遮蓋治療前沒有顯斜或?yàn)殚g歇性內(nèi)斜，治療后卻發(fā)生恒定性斜視。這類患兒多為遠(yuǎn)視性屈光不正，調(diào)節(jié)功能都較強(qiáng)，行單眼嚴(yán)格遮蓋后，原有的不太牢固的周邊融合很容易被打破而出現(xiàn)眼位的偏斜。發(fā)生此種情況應(yīng)繼續(xù)按原方案治療，待弱視眼視力上升后打開遮蓋或改為半遮蓋一段時(shí)期后眼位可自行恢復(fù)，不應(yīng)因此而延誤治療。

遮蓋出現(xiàn)的復(fù)視

1雙眼復(fù)視

   有少數(shù)患兒，經(jīng)常規(guī)健眼遮蓋法治療后，弱視眼的視力逐漸提高，原來受抑制的黃斑中心凹開始注視。由于視軸的不平行，打開雙眼時(shí)，出現(xiàn)復(fù)視，這說明治療有效。只要健眼視力不下降，可繼續(xù)采用遮蓋療法。同時(shí)配合立體視的訓(xùn)練，一般復(fù)視能自行消失。

2單眼復(fù)視

   因遮蓋法治療出現(xiàn)單眼復(fù)視的極為少見，北醫(yī)一院小兒眼科報(bào)道了一位12歲女孩，弱視眼為旁中心注視，視力為0.1。囑戴矯正眼鏡，蓋健眼，在弱視眼矯正鏡片上加紅色濾光片，并用該眼做剪紙及鉤結(jié)細(xì)玻璃絲網(wǎng)兜。當(dāng)弱視眼視力增進(jìn)到0.5時(shí)，患兒反映每取下弱視眼紅膠片，即發(fā)生單眼復(fù)視，戴上紅膠片復(fù)視又消失。這是由于通過治療黃斑區(qū)中心凹的注視已逐漸形成，但還未完全鞏固；而原旁中心注視點(diǎn)又未完全消失，系新老注視點(diǎn)相互競爭的結(jié)果。后經(jīng)解釋和鼓勵(lì)，患兒堅(jiān)持按方案治療，弱視眼視力上升到1.0，雙眼正位，有良好的雙眼單視功能， 獲得了理想的治愈。

遮蓋引起的眼球震顫

   這種情況見于隱性眼球震顫，患兒兩眼同時(shí)視物時(shí)，無眼震或眼震頻率低、振幅小，遮蓋一眼后，另一眼即出現(xiàn)眼震，尤其將視力較好的眼遮蓋后，視力差的眼震顫就更為明顯，震幅更大、頻率更高而無法固視。這樣黃斑中心凹功能也就得不到鍛煉，弱視眼視力就難以提高。這類患兒，一般不宜采用完全性遮蓋法治療弱視。

   醫(yī)生體會(huì)在治療隱性眼球震顫弱視時(shí)，可選用半遮蓋法，并將視力較好眼的視力，盡可能人為地使其低于弱視眼的視力，而又不引起眼震為度。這樣既可提高弱視眼視力，又不會(huì)誘發(fā)或加重眼震。